論強制住院與精神疾病（下）

前言

「2011年08月18日蘋果日報【綜合報導】，台中市黃姓女子罹患情感性精神疾病，與家人不睦，三年前為瑣事與姊姊在電話中爭執，被罵「神經病」、「瘋子」，她兩天後深夜買汽油回透天厝老家一樓潑灑，喝令：「大姊下來！」母制止無效，黃女用打火機點火，火勢造成母死姊傷，她則全身百分之八十五燒傷。因家人均求輕判，一審依殺害直系血親尊親屬罪判十五年兩個月，黃女上訴盼刑度再減，二審駁回….」

過去，曾發生過某位精神病患不時地拿利器追砍家屬，造成家屬身心疲憊。即便第一時間家屬通報警消，亦因第一線警消人員主觀判斷病患無攻擊性而無法啟動緊急安置與後續的強制住院程序。最終，釀成該名病患縱火燒死家屬之悲劇。深信，對於許多家屬來說，這過程既痛苦，也無奈。因現行體制沒有提供太多支持資源，家屬只能眼望著唯一的救命方式 －「強制住院（強制社區治療）」，做為減緩病患造成家庭長期疲憊照護的身心壓力。然，家庭支持資源嚴重不足，加諸過去精神醫療多採「個人歸因」的生物醫學，導致家庭成員未有足夠的空間喘息與理解病患的「情緒回饋」。

強制住院作為現行制度「唯一選擇」，是否有其他的替代方式與問題？或者當只有「唯一選擇」時，現行制度應該改變哪些、或者可以創造更多選擇？這些可行性都將在【論強制住院及精神疾病（下）】逐一討論。

 

各方的困境 － 家屬、病患、助人者          

家屬，作為病患照顧者與經濟負擔者的雙重角色。除了需要負擔家庭經濟外，亦需要在下班或休假時分肩負起照顧者的責任。家屬在經濟重擔與照顧的內外壓力夾擊下，沒有額外的時間得以喘息，自然沒有額外心力去梳理跟病患之間的關係。長期下來，家屬身心俱疲，亦找不到其他方式可以減緩病患造成家庭的衝擊。最終，病患的情緒在與家屬之間的互動關係中累積了大量情緒與衝突，造成家屬不時地需提心吊膽地面臨病患「急性症狀（又名危機期，Crisis）」產生的「傷人」與「自傷」行為。

面對如此錯縱複雜的狀況，家屬僅能寄望於「唯一選擇」－強制住院（強制社區治療）。無奈，強制住院的啟動程序於實務上亦非如此簡單就能啟動，當中的層層關卡令家屬氣憤又無助。最終，只能期望著修法放寬強制住院啟動程序標準。

病患，作為被「照顧」的家庭成員與「個人歸因」下的「病患」。在社會長年不理解（如：病患為什麼會發瘋？一定是沒吃藥或想太多）與極具汙名（如：精神病患者就是會殺人）下，病患被視為沒有行為能力，其情緒經常礙於社會規訓而自我內化。不論是來自病患與家屬或社會（他人）互動關係中所累積的情緒，在社會規訓下最終只能以顛覆社會規訓的方式爆發。台灣長年在「個人歸因」的「病理化」並不重視人與人之間的互動關係與回饋，病患只能照表操課默默地吞下一把又一把的藥物讓社會安心，也讓家屬放心。然而，不定時地爆發所造就家屬與身邊朋友痛苦的愧疚感，也讓病患為了減輕已身所造成家庭衝擊而不得不強行讓自己抽離現行生活，進入被隔離的冰冷精神專科病房。

助人者，作為第一線進入家庭與資源轉介的協助者。在台灣社會工作教育養成下，有的工作者少有太多社會結構批判養成；有的工作者被體制規範卡死，更有創意的助人理想無處伸展。助人者在社會對於「助人者想像」下，除了展現自身的「超強」專業能力外，亦需要經常因家屬、病患所帶來的體制僵硬的無力感及大量情緒勞動。更甚者，助人者往往被忽略也是血肉之軀，卻經常被寄望成神一般的救星，加諸體制對於助人者的勞力剝削，以至於助人者經常面臨大量心神耗損，最終只能改以寄望「強制住院」或帶著遺憾退出助人者行列。

 

更多身份的交織性與身份背後困境

不論是助人者、病患或家屬任一身份，都係屬單一身份歸類。但在這些歸類下，是否有可能彼此身份重疊？社會習於用一個身份標籤識別一個人所在位置，卻經常習慣性忽略了位置是可以重疊的。身份背後的諸多問題，如：一個病患是否可以是助人者？助人者是否可以不需要像神一般一樣也需要受助？家屬是否也可以是助人者或病患？也許許多人認為這只是一種想像，但在現實世界裡頭，人們的身上本來就並非單純只存在一種身份，這些交織的身份都是真實存在的。如同筆者作為一名社工員（在酷兒盟裡負責外展與個案評估）、一名組織者（在酷兒盟裡擔任秘書長）、一名雙極性情感疾患者（持有中度身心障礙手冊已達10年以上），更是一名照顧者。

筆者曾經至某單位的教育場合，台上的講師問了一個問題：「如果一對病患在醫院裡頭認識，他們非常相愛，希望彼此出院後可以在一起甚至是互許終身。現場的夥伴們認為他們是否適合在一起？支持的請舉手！」此時，家屬們紛紛舉手表達支持。家屬們認為這樣的做法可以發揮「同儕支持系統（peer support system）」之效果，若然輔以家屬做為額外的支持系統，將能完善整體的支持系統。但講師接著問：「那有人不支持嗎？」，另一群人舉手了，而且居然有許多是精神病人。講師問了原因，他們紛紛表達類似的原因：「精神疾病是會遺傳的，為了杜絕這疾病，所以我不支持他們在一起。」，當下聽聞後相當詫異，一度誤以為希特勒的滅絕行動再度復甦，只是他們的身份換成是曾經被大屠殺下的精神疾病患者而不是希特勒。從這邊不難看出在社會過頭的正常規訓下、汙名化與沒有資源支持的精神疾病患者，為了社會除了自保盡可能隱藏身份外，別無他法，僅剩下為了生存而不惜將自身權利限縮甚至是自我滅絕，著實令人痛心到了極點。

 

唯一選擇的強制住院 － 真的只能有這選擇？

現行體制在政府規避已身責任多年後，社會已逐漸淡忘政府的責任。但是回頭看看當初的規劃期程後，難道強制住院真的是唯一選擇？還是能有其他選擇？如果將「病患產生危機期至衝突開始，再到強制住院或緊急安置」流程拆解看待，難道從實務面看待，都不覺得少了什麼嗎？

如果可以有更多想像，那為什麼當病患出現危機期就一定需要到醫院隔離？難道病患沒有自覺到精神已經快無法承受壓力，而快發生狀況了嗎？種種答案都顯示出因社區沒有任何可供使用之資源，讓病患在察覺到狀況前，或隱約感覺有狀況時，前往能讓自己舒適的地方作為緩解之方式。最終，病患只能等待爆發、或自行至醫院自願被隔離。顯然，從危機期的產生之前或到醫院前等階段，其實少了更多「選擇」，而讓後端的強制住院成為唯一選擇。

台灣精神醫療體系仍是以西醫的生物醫學作為基礎，不論家屬或助人者對於病患都，多以吃藥、就醫及穩定回診為基本處遇目標。此舉其實過度個人歸因，除忽略了病患仍有一定的自主性外，也忽略病人與環境互動之關係，且承受藥物副作用。其實，病患大多係可以察覺已身狀況（與所謂「功能高低」不見得有關），這些狀況大多來自與周遭互動之關係（工作壓力、人際互動壓力、家庭互動壓力等）。即便病患無法察覺，作為病患身邊的人們（家屬、伴侶或朋友）也能從與其互動察覺。但往往因沒有資源，直到爆發後往往來不及。

另外，現行強制住院程序除了需具備自傷、傷人等要件外，在人權團體的推動下，緊急安置後的強制住院程序增加一道審查會作為最後一道防線。而家屬團體持續推動下，審查會席次納入家屬團體代表，整體審查會席次中包含病權團體代表、專家學者、人權團體代表等各三分之一席次。後再經人權團體持續努力下，審查過程中需要透過視訊或親與病患碰面懇談後以多數決決定之。然，基於法官保留原則，審查會著實依據精神衛生法而限制人身自由之權力於憲不合。

但請試想：若然轉移至法院審理，法院仍需要商請公立醫院的兩位精神科醫師聯合鑑定，這過程中不會有長期與病患相處的家屬參與、更不會有人權團體提供法律上的建議。整體鑑定過程，將僅有醫師單純的精神醫學所為鑑定依據。這樣的過程，比現行體制好嗎？從個人立場來看，個人是支持轉移至法院審理，但審查會也應轉型成諮詢單位提供審理法官更多建議。但審查會係屬強制住院之最後程序，若然不啟動強制住院且在相信病患尚能自主的情況下、或家屬工作繁忙之餘，強制住院前或急性狀態前的這些選擇究竟有哪些？又或者應該創造哪些選擇？社區支持是很重要的一環。對於社區支持的想像可以有哪些想像？以下將逐一說明：

• 　　安全空間

 

台灣精神醫療發展仍屬亞洲高度發展之國家，諸多急性狀態之應對措施多不脫離精神醫療。但在相信病患能自主覺察的情況下，病患是否可以選擇到一個空間喘息，讓病患可以有一個安靜的地方，得已讓情緒有所宣洩，而不見得要接受高強度醫療介入？。此空間即為「安全空間」或「支持空間」。附帶一提，安全空間並非單純針對病患之措施，任何人情緒面臨高漲或面臨重大事故產生之情緒，皆有可能需要此空間。鄰近之亞洲國家（如印度、斯里蘭卡等國）因精神醫療發展較為緩慢或國土幅員遼闊，以至於發展出安全空間，如：斯里蘭卡當地的病患若感覺自身將進入急性狀態，病患往往會就近尋找安全空間，有時候安全空間會與當地的寺廟結合，但選擇之樣態相當多種，多以現有之建築擴充安全空間為之。

 

• 社區支持系統

1、家屬支持系統

家屬經歷與病患的更多磨合，也會產生出另類處遇方式，以筆者的伴侶為例：當筆者的伴侶面對雙極性情感疾患（ bipolar disorder）的狂躁時，他便會利用相對應於「病症」之特色「碎念」、「亂發脾氣」的「沉默」、「無意義的回應」來舒緩筆者狂躁。又，病患本身經歷過疾病之苦，深知疾病來臨時的樣貌，因而面對同樣病患的狀況時，或多或少都能知道那是一個怎麼樣的狀態而找出一個對應方式。但現行的家屬在身兼照顧者、經濟來源等多重身份下，往往無法與作為病患的家人有更多的互動。因為照顧者光是在照顧與經濟支柱等壓力下已無力與病患有更多互動。但其實照顧者（家屬）與被照顧者（病患）之間的關係，若能有更多溝通，將形成最堅強的家庭支持系統，因為照顧與被照顧者之間的關係才是最重要的。可惜家屬已無心力去梳理與病患之關係，因為家屬連一個得以喘息的機會都沒有。家屬的經驗其實能提供其他家屬經驗，家屬間能達成心理支持、情感交流的家屬支持系統。在現行家屬支持系統，喘息與家屬的同儕支持，也相當重要。

 

2、病患同儕支持系統

病患透過自身的體驗、經歷等等經驗，會發展出對應精神疾病「病症」，或各種精神醫療處遇的方式，如：病患往往清楚哪一種藥物會產生什麼作用、當某種感覺持續出現時，即代表可能將「發病」等等（有時候，病人也知道不見得一定要用「發病」來解釋高漲的情緒）。雖然精神疾病百百種，每一種都可能併發另一種精神疾病，導致彼此疾病種類不一定相同，但病人之間多少能體會精神疾病的感覺。對於疾病的體會、認同與感受，這些情感能在病慣之間產生連結，病患之間有很高的機會形成另類支持－病患同儕支持系統。若此系統沒有太多專業者或家屬主導，則病人更有機會發展出互助互惠、充滿能動性的社群。但現行台灣的同儕支持系統，除了筆者所待之台灣酷兒權益推動聯盟係由病患主導支持團體外，並未看到更多由病患所主導之團體，也未見政府在精神醫療體系中社區支持部分，提供病患同儕支持服務（如專線、支持團體等），現行服務仍多為精神醫療專業人員為主導，自然多為生物醫療為中心，甚為可惜。

 

• 危機團隊、社區服務團隊

當一個家庭有病患或家屬面臨相關問題時，是否有即時性的資源可以尋求？現行精神醫療體系中，除了幾大專線與醫院外，亦看不到其他服務（資源）進入家庭協助家屬與病患。因此，若病患已在危機期，無法前往安全空間時，是否能向外界求助，讓一個非僅僅醫療中心的專業的團隊，進入家庭協助，看見「危機」是在什麼關係與情境中發生，不只做緊急處理，也能協助後續照顧者與被照顧者關係的梳理？又或者，當家屬需要喘息時，是否可以向社區服務團隊求助，讓社區服務團隊進入家庭，而非只用現行關懷追蹤（舊名：列管）式地打電話詢問問題，機械性地問答、流於形式，對電話另一端的人的生活脈絡，所知極為有限。

 

總結：

現行社區支持服務、資源皆相當匱乏，導致強制住院、強制社區治療或緊急安置成為家屬高度，甚至唯一使用的喘息資源，看不見人的生活、無法讓人在社區生根，就是治標不治本。政府忽略已身責任，放任病患、家屬痛苦萬分、精神疾病汙名與標籤難以去除。社區資源不足，就易對病人生活脈絡、家屬與病人，或照顧者與被照顧者關係、視而不見，若可以在醫療之外多一點社區資源的選擇，是否強制住院、強制社區治療或緊急安置，將不再是唯一選項，而成為諸多選項的一種。